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环政办发〔2018〕196号关于《环江毛南族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障实施方案》政策读解

2018-11-10 09:42     来源: 环江毛南族自治县人力资源和社会保障局
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  • 背景依据

根据国家卫计委、民政部、财政部、人社部、保监会、国务院扶贫办《关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》(国卫财务发〔2017〕19号)、自治区人社厅、财政厅、卫计委、深化医药卫生体制改革工作领导小组办公室《关于进一步做好城乡居民基本医疗保险扶贫工作的通知》(桂人社发〔2017〕64号)、自治区卫计委《关于印发2018年健康扶贫工作要点的通知》(桂卫基层发〔2018〕7号)和河池市卫计委《关于转发2018年全区健康扶贫工作要点的通知》河卫基层发〔2018〕2号文件精神,为切实减轻贫困人口医疗费用负担,解决因病致贫因病返贫的基本问题,建立多层次的医疗保障体系,确保顺利完成脱贫攻坚任务。

  • 意见采纳

环江毛南族自治县建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作领导小组办公室牵头起草了该文件后,征求了自治县县委办、政府办、人社局、卫计委、财政局、民政局、审计局、扶贫办等各成员单位以及各乡(镇)人民政府意见和建议,形成了送审稿,上报自治县人民政府审定下文。

三、目标任务

1.建档立卡贫困人口住院医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、医疗救助等制度综合补偿后,个人自付费用仍超过10%的部分,通过医疗救助兜底保障予以解决,实现贫困人口患者住院医疗费用实际报销比例达到90%以上(含本数)的目标;

2.建档立卡贫困人口大病、特殊慢性病(具体病种详见附件1)门诊医疗费用通过基本医疗保险补偿后、个人自付费用仍超过20%的部分,通过医疗救助兜底保障予以解决,实现个人实际报销比例达到80%以上(含本数)的目标。

四、保障内容和水平

(一)保障对象。经基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、医疗救助 “四种保障”报销后,单次住院、多次住院医疗费用自付部分累计大于总费用10%的或大病、特殊慢性病(具体病种详见附件1)门诊医疗费用自付部分累计大于总费用20%的建档立卡贫困户患者。

(二)保障范围。除协议自购或自费项目以外的医疗费用,包括大病、慢性病门诊和住院产生的医疗费用。但以下项目不列入保障范围:

1.交通事故、打架斗殴、医疗事故、工伤事故(家庭生产劳动造成的工伤除外)等有第三方付费的;

2.自杀、自残、吸毒、酗酒等非正常原因引起的伤害和疾病;

3.患者自主选择的非医学治疗需要的手术、检查、治疗费,会诊交通费,气功、食疗、整形、美容、不孕不育症及计划生育手术费,按摩、理疗、磁疗等家庭自备的诊疗材料及器具费用;

4.住院伙食费、交通费、陪人费、电话费、损坏公物赔偿费等非诊疗费用;

5.各类器官、组织移植的器官源和组织源费用;

6.在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用;

7.法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

(三)保障水平。

1.参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内住院医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、医疗救助等“四种保障政策”报销后,实际报销比例未达到90%的,由政府医疗救助兜底保障资金补偿到90%以上(含本数);

2.参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口在参保年度内大病、特殊慢性病(具体病种详见附件1)门诊医疗费用通过基本医疗保险补偿后,实际报销比例未达到80%的,由政府医疗救助兜底保障资金补偿到80%以上(含本数)。

五、补偿方式和程序

(一)补助金额计算办法。由于建档立卡贫困人口享受到的各项医疗政策报销具体情况不同,所以实际获得的医疗救助兜底保障的比例也不一样。具体计算办法步骤如下:

1.住院实际报销总金额=城乡居民基本医疗保险报销金额+大病医疗保险报销金额+关爱医疗保险报销金额+民政医疗救助金额;

2.住院实际报销比例=实际报销总金额÷住院总费用×100%。实际报销比例达90%以上的,不再给予兜底补助;

3.医疗救助兜底保障金额=住院总费用×〔90%-住院实际报销比例〕。

4.大病、特殊慢性病门诊兜底保障金额=门诊总费用×〔80%-门诊实际报销比例〕。

(二)补助具体程序。建档立卡贫困人口在参保年度内医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助和关爱医疗保险等“四种保障政策”报销后,其实际报销比例未达到保障水平的,由县社保局从专款中给予兜底补助。具体办理步骤如下:

1.申请。保障对象到户口所在地乡镇人民政府城乡居民医疗保险经办机构领取申请审批表,并按要求填报相关信息和提供申请所需材料。

2.审核。各乡镇人民政府城乡居民医疗保险经办机构组织扶贫部门对提出申请对象所提交的材料进行审核,提出审核意见后报送至县社保局。

3.审批。县社保局组织对各乡镇报送对象申请材料进行审查后,按文件规定要求审签补助资金。

4.资金发放。县社保局根据保障对象提供的银行账号,通过银行代发的形式将补助资金发放到保障对象手中。

(三)资料提供

救助对象办理医疗救助兜底保障报销时须提供的资料:

1、身份证(户口本)、城乡居民基本医疗保险卡(当年缴费发票)复印件;

2、病案首页或诊断证明复印件;

3、当年住院、门诊费用结算票据复印件;

4、基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助、关爱医疗保险等报销结算单原件;

5、患者银行卡或存折复印件;

6、其他必要的材料。

六、具体工作要求

(一)高度重视。建立医疗救助兜底保障制度是建立和完善贫困人口多层次医疗保障体系的重要组成部分,对于减轻贫困人口大病医药费用负担,有效防止因病致贫、因病返贫问题的重要手段。各乡镇、各部门要高度重视,按照县政府要求,认真做好组织实施工作。

(二)密切配合。成立由自治县人民政府主要领导为组长,分管领导为副组长,自治县财政局、人社局、扶贫办、民政局、卫计委、各乡镇等部门主要领导为成员的环江毛南族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组,负责对全县健康扶贫医疗救助兜底保障工作的领导。县人社局负责牵头落实本方案的具体实施工作,要充分发挥医疗救助主管部门作用,做好农村建档立卡贫困医疗救助兜底保障的组织实施,严格基金使用范围、补助对象、审批程序等,做到应补尽补。县财政局负责资金的筹集、拨付和资金使用情况的监督管理,确保资金专款专用,最大发挥医疗救助兜底保障资金的社会效益;县卫计委负责加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管,落实诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。协助县人社局、县民政局做好城乡居民医疗保险、大病保险、民政医疗救助、关爱医疗保险等医疗救助政策的衔接;县扶贫办负责做好全县建档立卡贫困人口动态管理工作,及时与民政、人社(社保局)、卫计等部门做好信息的相互衔接,确保建档立卡贫困人口信息的准确性,便于符合兜底对象得以精准补助;县民政局做好贫困人口民政救助工作,并与人社、卫计部门做好信息共享;县审计局负责做好资金使用的监督,定期开展专项资金审计,规范资金使用;各乡镇人民政府负责根据县社保局汇总提供的预审可获得补助患者名册,做好申请健康扶贫医疗救助兜底保障的资料收集和审核工作,并及时报送县社保局,对审核过程中发现的问题要及时与相关责任部门对接,以确保补助工作顺畅有序。

(三)加强宣传。要加强对健康扶贫医疗救助兜底保障政策的宣传普及和经办人员培训,密切跟踪和分析舆情,增强经办机构、医疗单位和贫困人口的责任意识,使健康扶贫医疗救助兜底保障工作深入人心,为实现贫困人口如期脱贫提供健康保障。

 

 

 

    环江毛南族自治县人力资源和社会保障局

        2018年11月10日    

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