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环政办发〔2018〕216号《环江毛南族自治县建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”即时结算工作方案》政策读解

2018-11-28 09:40     来源:环江毛南族自治县人力资源和社会保障局
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  • 背景依据

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发进一步加强健康扶贫工作若干措施的通知》(桂政办法〔2018〕133号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(桂人社发〔2018〕39号)及《河池市人力资源和社会保障局等5部门关于做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(河人社函〔2018〕169号)等文件精神,全面抓好我县建档立卡贫困人口住院患者“一站式”即时结算工作。

  • 意见采纳

环江毛南族自治县健康扶贫医疗救助兜底保障工作领导小组办公室牵头起草了该文件后,征求了自治县人社局、社保局、卫计委、财政局、民政局、审计局、中国人保财险河池分公司、县医院、妇幼保健院等各成员单位以及各乡(镇)人民政府意见和建议,形成了送审稿,上报自治县人民政府审定下文。

 

三、目标任务

1.建档立卡贫困人口住院医疗费用通过基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、医疗救助等制度综合补偿后,个人自付费用仍超过10%的部分,通过医疗救助兜底保障予以解决,实现贫困人口患者住院医疗费用实际报销比例达到90%以上(含本数)的目标;

2.建档立卡贫困人口大病、特殊慢性病(具体病种详见附件1)门诊医疗费用通过基本医疗保险补偿后、个人自付费用仍超过20%的部分,通过医疗救助兜底保障予以解决,实现个人实际报销比例达到80%以上(含本数)的目标。

四、具体实施流程

(一)2018年11月30日及以前发生的医疗费用,按照原来的报销渠道报销,即依次在自治县人社局城乡居民基本医疗保险所窗口,商业保险公司,自治县民政局报销后,建档立卡贫困住院患者自付部分仍超过10%的,慢性疾病患者门诊治疗自付部分仍超过20%的,由自治县社保局测算政府兜底资金并直接发放到相关贫困户帐户。

(二)2018年12月1日起,建档立卡贫困户住院患者和门诊特殊慢性病治疗费用实行“一站式”结算,住院患者只支付10%(含10%)以下的医疗费用,门诊特殊慢性病治疗患者只支付20%(含20%)以下的医疗费用。“一站式”即时结算开通后,由县域内定点医疗机构、社保经办机构(县域外)将医保报销,保险理赔,二次补偿、民政救助、政府兜底资金直接发放到建档立卡贫困户帐户。

(三)建档立卡贫困患者在县域内即时结算定点医疗机构住院和门诊特殊慢性病治疗时,持有效身份证原件(如需监护人办理的,提供监护人有效身份证原件)、户口簿原件(未成年患者)、医疗证(缴费凭证)、贫困户《帮扶手册》等所有证件即可享受“一站式”服务,出院结算时定点医疗机构只收取贫困患者10%(含10%)以下的医疗费用;门诊特殊慢性病治疗的结算时,定点医疗机构只收取建档立卡贫困患者20%(含20%)以下的医疗费用。

即时结算定点医疗机构每月10日前,分别向自治县社保局、保险公司报送上月垫支的基本医疗保险、大病保险、关爱医疗保险、二次补偿、民政救助、政府兜底资金报表,县社保局负责拨付上个月的基本医疗保险、二次补偿、政府兜底资金,保险公司负责拨付上个月的大病保险、关爱医疗保险资金。

(四)建档立卡贫困患者在县域外定点医疗机构住院和门诊特殊慢性病治疗时,持有效身份证原件(如需监护人办理的,提供监护人有效身份证原件)、户口簿原件(未成年患者)、医疗证(缴费凭证)、贫困户《帮扶手册》、疾病诊断证明书、费用明细清单、医疗费用发票、出院记录、贫困患者或同户口簿人员的农村信用社存折(卡)到社保经办机构服务窗口(自治县社保局一楼大厅城乡居民医疗保险结算窗口)办理“一站式”结算。经办机构服务窗口按规定给子建档立卡贫困住院患者报销90%,门诊特殊慢性病报销80%。

五、具体工作要求

(一)提高对“一站式”即时结算工作的认识。健康扶贫“一站式”即时结算,是精准脱贫工作中提高群众满意度的一项重要措施,更是精准脱贫攻坚工作年度考核的重要指标,各级各部门要提高认识,主要领导要亲自部署、监督,分管领导要亲自督促检查,要安排专人负责实施。各有关单位要明确1名联络员,联络员名单于2018年11月30日前报自治县社保局(邮箱:hjhgb730@163.con,联系电话: 8827189)。

(二)加强部门配合,确保各项工作协调有序开展。自治县人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委、民政局,扶贫办等部门以及大病保险承办保险公司要加强沟通,密切协作,切实做好政策衔接工作,加快结算进度,最大限度方便建档立卡贫困患者就医,确保健康扶贫工作落到实处,取得实效。

1.大病保险承办保险公司于2018年12月10日前负责理清2018年1月至11月30日发生的理赔案件,理赔款于2018年12月25日前拨付到患者账户。

2.自治县社保局于2018年12月10日前负责汇总2018年1月至11月30日发生的医保报销、保险理赔、二次补偿、民政救助、政府兜底资金,并将医保二次补偿及政府兜底资金拨付到患者账户。

3.卫生计生部门负责按时将有关数据录入健康扶贫系统,确保系统及时更新,并抓好控制医疗费用不合理增长工作。

4.审计部门要配合做好经费使用情况的审计工作,确保资金运行安全。

()加大宣传力度,提高群众对政策的知晓率。各乡镇人民政府、县直各单位、各定点医疗机构、包村(社区)工作组、驻村工作队员、帮扶干部要加强政策宣传,提高政策知晓率。

 

 

 

       环江毛南族自治县人力资源和社会保障局

        2018年11月28日    

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